후원신청서(예시)

■ 기본정보사항 * 는 필수기재사항입니다.
구 분	□ 정기 □ 비정기		후원자번호
* 이름(단체명)			성 별	□ 남 □ 여
* 주민(사업자)번호	*기부금영수증을 받으시려면 필수사항입니다		E-mail
* 휴 대 전 화			우편물 수령	□ 수령 □ 원치않음
집 주 소	우)
추 천 인	(연락처 : )		후 원 방 법	□ CMS □ 온라인송금

■ 온라인 송금
입금자명			입금자 연락처
기부금액
입금계좌	은행	/ 계좌번호 :
	예금주명 :	법인 / 시설

■ CMS 신청(신청고객기재)
신 청 인				연 락 처
출 금 액	□ 1만원 □ 2만원 □ 3만원 □ 기타( 원)
출 금 일	□ 10일 □ 20일 □ 30일 * 미납시 수시출금
주 소	우)
출금계좌	은행		/ 계좌번호 :
예금주명				신청인과의 관계
예금주생년월일				예금주 휴대전화

【개인정보 수집 및 이용 동의】

수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금 수납

수집항목 : 성명, 연락처, 예금주명, 예금주 생년월일, 은행명, 계좌번호, 휴대전화

보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 후 5년까지

신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.           동의함 □  동의안함 □

【개인정보 제3자 제공 동의】

-개인정보를 제공받는자 : 금융결제원, ◯◯회계시스템

-개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 :

CMS프로그램 제공, CMS출금이체 서비스 제공 및 출금 동의 확인, 출금이체 신규 등록 및 해지 사실 통지

제공하는 개인정보의 항목 :

성명, 연락처, 예금주명, 생년월일, 금유기관명, 계좌번호(금융회사 미 이용기관보유, 휴대전화

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 :

CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성하 때까지

신청자는 개인정보를 금융결제원과 ◯◯회계시스템에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

동의함 □  동의안함 □

【출금이체 동의여부 및 해지사실 통지 안내】

은행 등 금융회사 및 금융결제원은 CMS 제도의 안정적 운영을 위해 고객의(은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메세지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을 통지할 수 있습니다.

상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집/이용, 제3자의 제공에 동의하며 CMS 출금이체 신청합니다.

년      월      일

신청인 :          (인 또는 서명)

충주시립노인요양원 시설장 귀하

지정기탁신청서(예시)

■ 기본정보사항 * 는 필수기재사항입니다.
구 분	□ 일시 □ 정기		후원자번호
* 이름(단체명)			성 별	□ 남 □ 여
* 주민(사업자)번호	*기부금영수증을 받으시려면 필수사항입니다		E-mail
* 휴 대 전 화			우 편 물	□ 수령 □ 원치않음
집 주 소	우)
지정내용			지정대상(법인‧시설‧개인)
추 천 인	(연락처 : )		후 원 방 법	□ CMS □ 온라인송금

■ 온라인 송금
입금자명			입금자 연락처
기부금액			입금(예정)일
입금계좌	은행	/ 계좌번호 :
	예금주명 :	법인/시설

■ CMS 신청(신청고객기재)
신 청 인				연 락 처
출 금 액	□ 1만원 □ 2만원 □ 3만원 □ 기타( 원)
출 금 일	□ 10일 □ 20일 □ 30일 * 미납시 수시출금
주 소	우)
출금계좌	은행		/ 계좌번호 :
예금주명				신청인과의 관계
예금주생년월일				예금주 휴대전화

【개인정보 수집 및 이용 동의】

수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금 수납

수집항목 : 성명, 연락처, 예금주명, 예금주 생년월일, 은행명, 계좌번호, 휴대전화

보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 후 5년까지

신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.       동의함 □  동의안함 □

【개인정보 제3자 제공 동의】

-개인정보를 제공받는자 : 금융결제원, ◯◯회계시스템

-개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 :

CMS프로그램 제공, CMS출금이체 서비스 제공 및 출금 동의 확인, 출금이체 신규 등록 및 해지 사실 통지

제공하는 개인정보의 항목 :

성명, 연락처, 예금주명, 생년월일, 금유기관명, 계좌번호(금융회사 미 이용기관보유, 휴대전화

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 :

CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성하 때까지

신청자는 개인정보를 금융결제원과 ◯◯회계시스템에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

동의함 □  동의안함 □

【출금이체 동의여부 및 해지사실 통지 안내】

은행 등 금융회사 및 금융결제원은 CMS 제도의 안정적 운영을 위해 고객의(은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메세지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을 통지할 수 있습니다.

본인은 위와 같이 기부금을 지정기탁하고자 신청하며, 기부금의 집행잔액이 발생할 경우 귀회 회규가 정하고 있는 바에 따라 일반성금으로 전환하는 것에 대하여 동의합니다.

년      월      일

신청인 :          (인 또는 서명)

충주시립노인요양원 시설장 귀하

지정기탁서(현물)(예시)

■ 기본정보사항 * 는 필수기재사항입니다.
			후원자번호
* 이름(단체명)			성 별	□ 남 □ 여
* 주민(사업자)번호	*기부금영수증을 받으시려면 필수사항입니다		E-mail
* 휴 대 전 화			팩스(Fax)
집 주 소	우)
사무실주소	우)
* 지정내용			*지정대상(법인‧시설‧개인)
추 천 인	(연락처 : )		우편물 수령		□ 수령 □ 원치않음

■ 기부가액
총 기부산출가액	원정					(\ )
품 목		규 격	수 량	단 가	기부환산금액		비고

【개인정보 수집 및 이용 동의】

수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금 수납

수집항목 : 성명, 연락처, 예금주명, 예금주 생년월일, 은행명, 계좌번호, 휴대전화

보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 후 5년까지

신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.         동의함 □  동의안함 □

【개인정보 제3자 제공 동의】

-개인정보를 제공받는자 : 금융결제원, ◯◯회계시스템

-개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 :

CMS프로그램 제공, CMS출금이체 서비스 제공 및 출금 동의 확인, 출금이체 신규 등록 및 해지 사실 통지

제공하는 개인정보의 항목 :

성명, 연락처, 예금주명, 생년월일, 금유기관명, 계좌번호(금융회사 미 이용기관보유, 휴대전화

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 :

CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성하 때까지

신청자는 개인정보를 금융결제원과 ◯◯회계시스템에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

동의함 □  동의안함 □

【출금이체 동의여부 및 해지사실 통지 안내】

은행 등 금융회사 및 금융결제원은 CMS 제도의 안정적 운영을 위해 고객의(은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메세지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을 통지할 수 있습니다.

본사(본인)은 상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집/이용, 제3자의 제공에 동의하며 위와 같이 귀 법인9시설)에 기부물품을 지정기탁하고자 신청합니다.

년      월      일

신청인 :          (인 또는 서명)

충주시립노인요양원 시설장 귀하